Historia de la coloproctología: con especial referencia en Tucumán / History coloproctology: with particular reference in Tucumán

En este trabajo, en la primera parte se hacen algunas referencias sobre la Proctología o Coloproctología, como se la designa actualmente, a lo largo de la historia del hombre y a continuación tras una breve síntesis del desarrollo de la misma en Argentina realizamos un análisis del inicio y progreso de la especialidad en Tucumán destacando la figura del Dr. Julio U. Leites a quien consideramos el iniciador de la especialidad en Tucumán, objetivo principal de este trabajo. Finalizamos el mismo describiendo el posterior desarrollo de la coloproctología en la Sala 1 del Hospital Ángel C. Padilla.

In the first section of this report some facts about the history of Coloproctology are been referred. Afterwards through the story of mankind, a brief summary of the development in Argentine of the specialization and its competences is done. We have mentioned and analyze the beginning and progress of this branch of the surgery in Tucuman, remarking of Dr. Julio U. Leites figure, who is the very first surgeon in practice Proctology seriously and professionally. The last part of the article is to describe the beginning of Coloproctology at Angel C. Padilla Hospital.

Historia de la coloproctología: con especial referencia en Tucumán / History coloproctology: with particular reference in Tucumán

En este trabajo, en la primera parte se hacen algunas referencias sobre la Proctología o Coloproctología, como se la designa actualmente, a lo largo de la historia del hombre y a continuación tras una breve síntesis del desarrollo de la misma en Argentina realizamos un análisis del inicio y progreso de la especialidad en Tucumán destacando la figura del Dr. Julio U. Leites a quien consideramos el iniciador de la especialidad en Tucumán, objetivo principal de este trabajo. Finalizamos el mismo describiendo el posterior desarrollo de la coloproctología en la Sala 1 del Hospital Angel C. Padilla.(AU)

In the first section of this report some facts about the history of Coloproctology are been referred. Afterwards through the story of mankind, a brief summary of the development in Argentine of the specialization and its competences is done. We have mentioned and analyze the beginning and progress of this branch of the surgery in Tucuman, remarking of Dr. Julio U. Leites figure, who is the very first surgeon in practice Proctology seriously and professionally. The last part of the article is to describe the beginning of Coloproctology at Angel C. Padilla Hospital.(AU)

Historia de la coloproctología: con especial referencia en Tucumán / History coloproctology: with particular reference in Tucumán

En este trabajo, en la primera parte se hacen algunas referencias sobre la Proctología o Coloproctología, como se la designa actualmente, a lo largo de la historia del hombre y a continuación tras una breve síntesis del desarrollo de la misma en Argentina realizamos un análisis del inicio y progreso de la especialidad en Tucumán destacando la figura del Dr. Julio U. Leites a quien consideramos el iniciador de la especialidad en Tucumán, objetivo principal de este trabajo. Finalizamos el mismo describiendo el posterior desarrollo de la coloproctología en la Sala 1 del Hospital Angel C. Padilla.(AU)

In the first section of this report some facts about the history of Coloproctology are been referred. Afterwards through the story of mankind, a brief summary of the development in Argentine of the specialization and its competences is done. We have mentioned and analyze the beginning and progress of this branch of the surgery in Tucuman, remarking of Dr. Julio U. Leites figure, who is the very first surgeon in practice Proctology seriously and professionally. The last part of the article is to describe the beginning of Coloproctology at Angel C. Padilla Hospital.(AU)

Colonoscopías por cirujanos especialistas: ¿Qué opinan los coloproctologos? Resultados de una encuesta / Colonoscopy by surgeons. What do colorectal surgeons think. Results of a national survey

Introducción: la colonoscopía constituye el método estándar actualmente para el diagnóstico y tratamiento de la patología colorrectal. Su realización por proctólogos o gastroenterólogos es tema de debate. Objetivo: Analizar distintos aspectos sobre la colonoscopía por proctólogos entre los miembros de la Sociedad Argentina de Coloproctología (SACP). Diseño: Análisis de encuesta. Lugar de Aplicación: Sector Coloproctología. Institución Privada Universitaria. Método: se realizo una encuesta de opción múltiple entre todos los miembros titulares de la SACP. No hubo rechazos y la encuesta estaba completa en todos los casos. No se excluyo ninguna respuesta. Total: 60 encuestas. Resultados: Todos excepto 6 realizan Videocolonoscopias. Realizaron su formación en hospitales privados, residencia o en su trabajo. El número de colonoscopias en su entrenamiento fue: 27 sin respuesta, <100 (17), 100 (6), 200 (4) y > 200 (4). En 9 casos las hace sólo el cirujano, en 21 el clínico y en 32, ambos. En 20 casos son endoscopias diagnósticas; los restantes hacen Polipectomías (38), esclerosis y dilatación (27) y endoprótesis (12). Solo 39 usan anestesista. En 52 es ambulatorio o de corta estadía. En 23 casos no documentan el estudio; 10 no archivan los informes; 24 casos no usan consentimiento, 3 creen que no debe formar parte de la especialidad y que su formación no debe ser regulada por la SACP. De los mayores de 60 años, solo 4 hacen colonoscopias, mientras que en los menores sólo 5 no la realizan. Discusión: la colonoscopia continúa su desarrollo como método terapéutico ampliando sus indicaciones e incorporando nuevas técnicas como la disección endoscopía submucosa, mucosectomía, etc. Los cirujanos colorrectales deben incorporar estas técnicas desde su formación. No todos los consultados realizan colonoscopías terapéuticas. No es unánime aún la opinión entre los miembros consultados sobre quién debe idealmente realizar el estudio... (TRUNCADO)

Backgroud: colonoscopy is a standard diagnostic and therapeutic method for colorrectal disease. Wether or not it should be performed by colorrectal surgeons remains in question. Objective: to analyze several aspects about colonoscopy by surgeons between members of Argentinean Society of Coloproctology (ASC). Design: survey. Setting: Colorectal Sector. Private Universitary Institution. Method: a national survey between members of ASC had been performed. There were no rejections. The survey was answered completely in all cases. Neither question nor ítem were refused. There were 60 answers. Results: All surgeons but 6 do perform colonoscopy. They had been trained in private institutions, residency program or in their actual job. The volume of endoscopies during their training was: 27 did not answer, 17 did fewer than 100, 6 about 100, 4 did 200 and 4 more than 200. In 9 cases colonoscopies are performed by surgeons, 21 by clinic and 32 both. In 20 cases are diagnostic endoscopies, the others are polipectomies (38), sclerosis, dilatation (27) and colorectal stents in 12. Only 39 of them use anesthesiology. The procedure was ambulatory in 52. There was not any document of the procedure in 10, no informed consent in 24, 3 of them do not believed that it should be a part of specialty and without rules from the ASC. Discussion: colonoscopy move forward as therapeutic and diagnostic standard method, with more indications, technology, etc. Colorectal surgeons must have this training in his background. There is no uniform thinking between members about who should do this procedure. Conclusions: most of surgeons consider that colonoscopy should be taught during residency and become major subject in Specialty. It shall be a part of general surgery program as well and shall be monitorized by our Society.

Ligadura interesfintérica del trayecto fistuloso (LIFT): nuevo abordaje para el tratamiento de las fístulas anales complejas / LIFT: Ligation of Intersphincteric Fistula Tract: new approach in surgical treatment of complex anal fistula

Introducción: el tratamiento de la fístula perianal compleja es un desafío para el especialista. No existe una técnica de elección, dado sus incidencias variables de recidiva o incontinencia anal. Objetivo: presentar una técnica recientemente publicada para el tratamiento de las fístulas perianales complejas, cuya aplicación iniciamos en nuestra institución (LIFT-ligadura interesfintérica del trayecto fistuloso). Diseño: nota técnica. Lugar de Aplicación: Sector Coloproctología. Institución Privada Universitaria. Método: según la descripción original el procedimiento consiste en la ligadura y sección del trayecto fistuloso luego de ser identificado en el espacio interesfintérico sin dividir el esfínter anal. Conclusiones: las potenciales ventajas de este procedimiento incluyen: preservación de la anatomía del complejo esfinteriano evitando la sección del esfínter anal, mejores resultados funcionales (hasta la fecha sin impacto en la incontinencia según la literatura), es simple técnicamente, de bajo costo y se puede realizar nuevamente en caso de recidiva sin mayores inconvenientes. Tiene resultados similares y aún mejores que las técnicas conocidas. Es importante establecer el impacto en la continencia anal y la recidiva a largo plazo.

Background: treatment of fistula-in-ano is one of the most challenging experiences for the colorectal surgeon in benign anal surgery. There is none standard technique because of recurrence and incontinence index. Objective: To introduce a novel technique recently published to treat complex anal fistula: LIFT (ligation of the intersphineteric fistula tract). We initiated our experience in this procedure at our institution. Setting: Colorectal Unit, Sanatorio Modelo, Tucumán. Design: Technical note. Methods: according original paper, the surgeon ligates and divides fistula tract after its identification with a probe. Caution must be taking to avoid damage to anal sphincter when intersphincteric groove is accessed. Conclusion: potential advantages of this procedure are: sphincter saving technique, similar results and recurrence rates with other techniques, it is easy to do and to learn, low cost, better functional outcome and yet without incontinence reports. Comparative and long follow-up trials are needed to establish real advantages in surgical treatment of anal fistula.

Hemorragia rectocolónica aguda masiva secundaria a colitis ulcerosa asociada a lipodistrofía mesentérica colónica / Mesenteric lipodystrophy associated to ulcerative colitis: case report

Mesentenc lipodystrophy is part of a spectrum of idiopathic primary inflammatory and fibrotic processes that affect the mesentery. Pathophysiologically, these processes may affect the integrity of the gastrointestinal lumen and mesenteric vessels by a mass effect. We report a 64 year old male with an ulcerative colitis who consulted in the emergency room due to hematochezia. The computed tomography revealed a marked mesenteric thickening and colon and rectal wall lesions. The patient was subjected to a proctocolectomy with a good postoperative evolution.

La lipodistrofía mesentérica es una enfermedad inflamatoria crónica inespecífica progresiva que afecta el tejido adiposo del intestino delgado (mesenterio) o del mesocolon. Su etiología es idiopática y su fisiopatología permanece incierta. La lipodistrofía mesentérica con compromiso colorrectal es una condición muy poco frecuente y su asociación a colitis ulcerosa es aún mßs rara. No hemos encontrado ningún reporte previo en la literatura. Se comunica un caso de lipodistrofía colorrectal asociada a colitis ulcerosa que se presentó con sangrado digestivo bajo agudo masivo.

Tratamiento quirúrgico de la fístula anal: análisis de nuestra experiencia / Surgical treatment of anal fistula: analysis of our experience

Introducción: las fistulas perianales tienen una incidencia de 1/10000, son más frecuentes en varones jóvenes. Su tratamiento es complejo debido a la posibilidad de recidiva e incontinencia anal. Objetivo: analizar la morbilidad y los resultados inmediatos y alejados, en pacientes operados por fistula perianal. Diseño: retrospectivo. Serie consecutiva. Período: 2000-2007. Población: 168 casos consecutivos intervenidos quirúrgicamente en forma electiva. Lugar de aplicación: sector coloproctología. Institución Privada Universitaria. Método: variables: edad, sexo, etiología, técnica quirúrgica, patología asociada, morbilidad inmediata y alejada. Incontinencia (SCORE CCF-Cleveland Clinic Florida). Resultado: Edad: 48 años (15-71). Sexo 3/1 (H-M). la etiología fue: criptoglandular 94%, enfermedad de Crohn 1,2 %, cuerpo extraño 2,4 %, posthemorroidectomia 1,2%, postepisiotomía 0,6 %, postesfinterotomía lateral 0,6%. Según tipo, fístulas simples 71,4% y complejas 28,6%. Las técnicas quirúrgicas utilizadas fueron, fistulotomía 71%, sedal 11,3%, descenso mucoso 17%. El 56% presentaron patología anal asociada: hemorroides 45%, fisura 4,7% estenosis anal 5,9%. El seguimiento fue posible en el 80,9%. Recidivaron 9 casos. La incontinencia inmediata fue del 27,9% y alejada en fístulas simples 1,2% y en complejas 11%. Conclusiones: la etiología fue principalmente criptoglandular. Las técnicas más utilizadas fueron la fistulotomía y el descenso mucoso, esta última con menor índice de recidiva. La morbilidad fue baja. El índice de incontinencia fue variable y estuvo relacionado con la complejidad de la fístula y el tratamiento realizado. Se registraron casos de incontinencia alejada únicamente en las fístulas complejas.

Tratamiento quirúrgico de la fístula anal: análisis de nuestra experiencia / Surgical treatment of anal fistula: analysis of our experience

Introducción: las fistulas perianales tienen una incidencia de 1/10000, son más frecuentes en varones jóvenes. Su tratamiento es complejo debido a la posibilidad de recidiva e incontinencia anal. Objetivo: analizar la morbilidad y los resultados inmediatos y alejados, en pacientes operados por fistula perianal. Diseño: retrospectivo. Serie consecutiva. Período: 2000-2007. Población: 168 casos consecutivos intervenidos quirúrgicamente en forma electiva. Lugar de aplicación: sector coloproctología. Institución Privada Universitaria. Método: variables: edad, sexo, etiología, técnica quirúrgica, patología asociada, morbilidad inmediata y alejada. Incontinencia (SCORE CCF-Cleveland Clinic Florida). Resultado: Edad: 48 años (15-71). Sexo 3/1 (H-M). la etiología fue: criptoglandular 94%, enfermedad de Crohn 1,2 %, cuerpo extraño 2,4 %, posthemorroidectomia 1,2%, postepisiotomía 0,6 %, postesfinterotomía lateral 0,6%. Según tipo, fístulas simples 71,4% y complejas 28,6%. Las técnicas quirúrgicas utilizadas fueron, fistulotomía 71%, sedal 11,3%, descenso mucoso 17%. El 56% presentaron patología anal asociada: hemorroides 45%, fisura 4,7% estenosis anal 5,9%. El seguimiento fue posible en el 80,9%. Recidivaron 9 casos. La incontinencia inmediata fue del 27,9% y alejada en fístulas simples 1,2% y en complejas 11%. Conclusiones: la etiología fue principalmente criptoglandular. Las técnicas más utilizadas fueron la fistulotomía y el descenso mucoso, esta última con menor índice de recidiva. La morbilidad fue baja. El índice de incontinencia fue variable y estuvo relacionado con la complejidad de la fístula y el tratamiento realizado. Se registraron casos de incontinencia alejada únicamente en las fístulas complejas.(AU)

Infecciones severas del periné luego de radioterapia en cáncer de recto / Severe perineal infections due to radiotherapy in rectal cancer

Introducción: Las infecciones severas del periné constituyen un conjunto de infecciones entre las que se destaca la gangrena de Fournier o sinérgica. Es una fascitis necrotizante del periné y área genital, de etiología polimicrobiana. El foco puede estar localizado en el tubo digestivo distal, el tracto genitourinario o la piel. Objetivo: Analizar los hallazgos clínicos, imagenológicos y factores de riesgo y conducta terapéutica en pacientes con infecciones del periné luego de radioterapia por cáncer de recto. Diseño: Análisis retrospectivo. Revisión de la literatura. Métodos: Revisión de bases MEDLINE, LILACS, AMA, AAC y SACP. Pacientes: 3 casos en 15 días. Resultados: Caso 1: masculino, 46 años; cáncer de recto en tratamiento adyuvante. Al finalizar radioterapia presenta celulitis perineal y absceso profundo por perforación adyacente del tumor rectal. Laparotomía, colostomía definitiva por tumor localmente avanzado y drenaje de absceso y celulitis. Egreso. Falleció por progresión de su enfermedad de base. Caso 2: masculino, 40 años. Tumor de recto irresecable por metástasis hepática en tratamiento con radioterapia paliativa por sangrado persistente, presentó gangrena de Fournier por perforación del tumor. Drenaje del foco séptico. Evoluciona con insuficiencia respiratoria progresiva, disfagia y hemorragia digestiva. Óbito. Caso 3: masculino, 33 años. Tumor de recto localizado, de diagnóstico reciente, en tratamiento neoadyuvante con radio y quimioterapia. Durante la radioterapia presentó gangrena de Fournier por perforación de recto retroperitoneal. Evolucionó con sepsis a pesar del tratamiento. Óbito. Discusión y conclusiones: El manejo se basa en el debridamiento quirúrgico, drenaje y curaciones programadas, asociados a antibióticos de amplio espectro y sostén de los parámetros vitales. El diagnóstico precoz es fundamental... (TRUNCADO)

Introduction: Perineal severe infections are unfrequent and the most common presentation is Fournier's Disease. This disease compromise genital and perineal areas with necrosis of the muscular fascia and does not involve the muscle. Primary focus can come from digestive tract, urinary tract of skin. Objective: To analyze clinical, radiological, risk factors and treatment of Founier’s Disease in patients with rectal cancer and external radiotherapy. Design: Retrospective serie. Literature review. Patients: 3 cases in last 15 days. Results: Case 1: male, 46y, rectal cancer and adyuvant radiotherapy. During treatment, rectal lateral abscess appeared as consequence of rectal perforation. Laparotomy, definitive colostomy and drainage were performed. He died because of neoplastic disease. Case 2: male, 40y. Rectal tumor with hepatic metastasis was under palliative radiotherapy due to low rectal bleeding. Fournier's Disease was diagnosed due to tumor perforation. In spite of surgical treatment, he developed pulmonary insuficiency, disfagia and digestive bleeding and died. Case 3: male, 33y. Lower rectal tumor in neoadyuvant protocol of radiotherapy. Fournier's Disease was presented during this period due to rectal perforation to retroperitoneum. He presented sepsis and died. Discussion and conclusions: Early surgical debridement, elective and periodic surgical wound care and broad spectrum antibiotics should be applied. Early diagnosis is mandatory. Mortality is nearly 20 per cent. Perforated rectal tumor associated with radiotherapy in males younger than 50y presented as Fournier's Disease is first reported.

Colitis eosinofílica: a propósito de 3 casos y revisión de la literatura / Eosinophilic colitis: report of three cases and literature review

Introducción: Existen afecciones inflamatorias que afectan el colon en forma infrecuente, con amplia variedad en su presentación clínica. Entre ellas, las colitis colágena, indeterminadas, infecciosas, císticas y eosinofílicas, entre otras. La colitis eosinofílica es una enfermedad crónica inflamatoria de etiología desconocida caracterizada por la infiltración masiva de eosinófilos en un segmento del tubo digestivo. Objetivo: Analizar los hallazgos clínicos, histológicos y terapéuticos asociados a la colitis eosinofílica. Diseño: Presentación de casos. Revisión de la literatura. Métodos: Revisión de registros en bases MEDLINE, LILACS y registros de AMA. Pacientes: Se analizaron 3 casos de presentación en los últimos 12 meses. Resultados: Caso 1: femenino, 40 años, dolor abdominal cólico y diarrea. Tomografía Computada: engrosamiento de colon derecho. Colonoscopía: colitis localizada en colon derecho con enantema, congestión sin ulceras. Parasitológico negativo. Caso 2: femenino 26 años, diarrea severa con deshidratación. Parasitológico positivo. Tratamiento con metronidazol sin respuesta. Colonoscopía: pancolitis moderada. Inicia tratamiento con corticoides. Caso 3: femenino 33 años, diarrea, pujo y tenesmo. Perdida de peso. VEDA normal. Colon por enema: dolicocolon. Colonoscopía: tiflitis con ileon normal. Parasitológico negativo. Tratamiento con mesalazina con buena respuesta. Todos tuvieron eosinofilia mayor al 8%. Todas las biopsias fueron del colon derecho y revelaron colitis crónica eosinofílica. Conclusiones: El diagnóstico definitivo es de necesidad para diferenciarlas de enfermedades inflamatorias del colon mediante colonoscopía y biopsia (en especial Enfermedad de Crohn). El tratamiento es sintomático y comprende una variedad de drogas (ketotifeno, corticoides, antihistamínicos, metronidazol, etc.)... (TRUNCADO)

Introduction: There is uncommon colitis with unfrequented presentation. Eosinophilic colitis is an inflammatory chronic bowel disease with unknown etiology. Objective: To evaluate clinical, histological and therapeutic findings and differential diagnosis of chronic eosinophilic colitis. Design: Case report and literature review. Patients: To analyze 3 cases in last 12 months. Results: Case 1: female, 40y, abdominal pain and diarrhea. CT: right colon involvement. Endoscopy: unspecific colitis. Positive Biopsy and negative parasitologic exam. Case 2: female, 26y, severe diarrhea, dehidratation. Positive parasitologic exam. Treatment with metronidazole without reponse. Endoscopy: mild pancolitis with positive biopsy. Treatment with steroids is instaured. Case 3: female, 33y, diarrhea and tenesmus, lost of weight. Upper endoscopy normal, lower endoscopy: cecal inflamation with positive biopsy. Negative parasitologic exam. All patients presented elevated blood eosinophilia and the biopsy were taken from right colon. Conclusions: Symptomatic treatment should be instituted with several drugs according to literature, steroids seems to be the better choice, but with secondary effects. Differential diagnosis should be done always, principally with Crohn’s disease. Current allergic exposition plus environment contamination could represent the physiopathology in some of these cases.

Tumor doble de colon: a propósito de un caso / Double colon tumor: case report

Los tumores múltiples colorrectales son de presentación poco frecuente. Según el momento del diagnóstico han sido categorizados históricamente como sincrónicos y metacrónicos. Existen en la literatura, tanto nacional como internacional múltiples reportes y asociaciones de este tipo de tumor colónico. El propósito de esta comunicación es presentar un caso clínico de un tumor doble de colon, idénticos entre si desde el punto de vista histológico y localizados en el colon derecho, correspondiendo en teoría a un tumor sincrónico. Se discuten y ponen a consideración aspectos clínicos, histológicos y terapéuticos al respecto.

Multiple colonic cancers are not frequent. According to its diagnosis they might be metacronous or synchronous. Several reports had have reported this condition, nationally and abroad. The purpose of this report is to communicate a clinical case of an identical and duplicated right colon carcinoma, presumed to be a synchronous tumor. We described objective aspects that ref1ect a complete surgical and oncologic approach.

Tuberculosis intestinal / Intestinal tuberculosis

De 6 pacientes tratados de tuberculosis intestinal en un lapso de 36 años, sólo en 2 se sospechó el diagnóstico. Cuatro pacientes consultaron por subostrucción intestinal y 2 por diarrea profusa. En el diagnóstico de patología colónica fueron de utilidad la colonofibroscopia, la radiografía de colon por enema y la tomografía axial computada. El diagnóstico de certeza sólo se obtuvo con el estudio anatomopatológico de la pieza resecada. Hay que tratar de llegar al diagnóstico de certeza antes de la cirugía, por tratarse de una enfermedad de tratamiento esencialmente médico. El tratamiento quirúrgico consistió en la resección económica de las lesiones. Una vez diagnosticada la tuberculosis intestinal se indicó tratamiento tuberculostático durante 18 meses en los primeros protocolos de tratamiento y durante 9 meses en los últimos.

Fisura anal crónica / Chronic anal fissure

La fisura anal crónica es una enfermedad desagradable y dolorosa. El espasmo del esfinter interno es de importancia etiológica. El autor analiza una serie de 578 casos de fisura anal y revisa la bibliografía, concluyendo que es esencial establecer el diagnóstico de fisura anal idiopática, descartando patologías asociadas, en particular el absceso posterior. Ciento once pacientes fueron tratados con la operación de Sarner y ciento cuarenta y dos con esfinterotomía lateral interna con la técnica de Notaras. La principal complicación de los dos primeros grupos fueron los trastornos de la continencia 23.4 por ciento y 8.1 por ciento respectivamente. Con la esfinteretomía lateral interna la incontinencia a los gases se redujo al 0.7 por ciento. Por ello proponemos, como tratamiento electivo, la esfinteretomía lateral interna subcutánea en razón de su alto porcentaje de curaciones (100 por ciento), con desaparición inmediata del dolor siendo el tiempo promedio de curación de dos semanas. La esfinterotomía lateral interna es el procedimiento de elección en el tratamiento de la fisura anal crónica.

Tuberculosis intestinal / Intestinal tuberculosis

De 6 pacientes tratados de tuberculosis intestinal en un lapso de 36 años, sólo en 2 se sospechó el diagnóstico. Cuatro pacientes consultaron por subostrucción intestinal y 2 por diarrea profusa. En el diagnóstico de patología colónica fueron de utilidad la colonofibroscopia, la radiografía de colon por enema y la tomografía axial computada. El diagnóstico de certeza sólo se obtuvo con el estudio anatomopatológico de la pieza resecada. Hay que tratar de llegar al diagnóstico de certeza antes de la cirugía, por tratarse de una enfermedad de tratamiento esencialmente médico. El tratamiento quirúrgico consistió en la resección económica de las lesiones. Una vez diagnosticada la tuberculosis intestinal se indicó tratamiento tuberculostático durante 18 meses en los primeros protocolos de tratamiento y durante 9 meses en los últimos. (AU)